第一章  总  则

第一条 为了加强和规范我市城镇基本医疗、工伤和生育保险定点医疗机构管理与服务，促进医疗、工伤和生育保险事业持续健康发展，根据有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政部门审核确认定点资格，与医疗、工伤和生育保险经办机构签订服务协议，为城镇基本医疗、工伤和生育保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

我市行政区域内定点医疗机构的资格确认、管理服务和考核监督等，适用本办法。

第三条 咸阳市人力资源和社会保障行政部门是本市医疗机构医疗、工伤和生育保险定点工作的行政主管部门，负责本市定点医疗机构的规划、定点准入条件的制定、资格审定、信息发布、监督管理、年度综合考核等工作。县市区人力资源和社会保障行政部门协助做好辖区定点医疗机构的规划、资格初审、上报和日常监督管理等工作；各级医疗、工伤和生育保险经办机构负责与所辖定点医疗机构签订服务协议，对定点医疗机构履行服务协议情况进行日常监督管理和检查，协助人力资源和社会保障行政部门做好对定点医疗机构年度综合考核及专项、综合检查等工作。

第四条 定点医疗机构资格审核和确定的基本原则是：

（一）有利于医疗、工伤和生育保险事业健康持续发展，保障参保人员的基本医疗需求，方便参保人员就医；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，布局合理，注重发挥基层医疗卫生服务机构的作用；

（三）有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；

（四）有利于促进医疗机构之间的合理竞争，合理控制医疗服务成本，不断提高医疗服务质量。

第五条 我市城镇基本医疗、工伤和生育保险定点医疗机构类别为：门诊定点、住院定点、专科定点医疗机构。

门诊定点，原则上为一级以下（含一级）医疗机构。

住院定点，一级以上（含一级）医疗机构。

专科定点（住院或门诊），特色专科医院、特色专科门诊部。

第二章 定点资格申请与确定

第六条 取得《医疗机构执业许可证》，并在证件有效期内的下列医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合性医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）参保单位所属的诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心、站。

第七条 申请定点医疗机构应具备以下条件：

（一）持有医疗机构执业许可证和收费许可证等；

（二）开业1年以上，近一年内无违法、违规经营行为，未受过卫生、药品监督、物价和工商等有关部门的行政处罚，经卫生、工商等行政部门年检合格；

（三）遵守国家法律法规和卫生等行政部门的规章制度，有健全完善的医疗服务管理制度；

（四）具备开展医疗服务的医疗设备；

（五）工作人员依法签订劳动合同，全员按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（六）申请住院定点的医疗机构原则上应是医疗机构基本标准达到一级及以上水平的医院（包括专科医院），床位数不少于20张（城乡卫生服务中心不少于10张），医院建筑面积除以床位数不少于45平方米，工作人员数不少于床位数的1.5倍，卫生技术人员占全部工作人员的比重不低于85％，其中，临床护士人数不少于每病床0.4人；

（七）门诊部申请门诊定点条件：

1、综合门诊部：建筑面积不少于400平方米，至少设有5个临床科室，6名以上医师，其中至少有2名具有副主任医师以上职称；

2、普通专科门诊部：建筑面积不少于200平方米，至少有6名以上医师，其中至少有2名具有副主任医师以上职称；

3、口腔专科门诊部：至少设有牙科治疗椅4台，每牙科治疗椅建筑面积不少于40平方米，至少有3名口腔科医师，其中2名需有主治医师以上职称；

4、中医门诊部：建筑面积不少于300平方米，至少设有三个中医临床科室，至少有5名中医师，其中至少有2名具有主治医师以上职称；

5、中西医结合门诊部：建筑面积不少于300平方米；至少有4名从事中西医结合临床工作二年以上的医师，其中至少有2名具有副主任医师以上职称的中西医结合医师或中医师。

（八）社区卫生服务机构申请门诊定点的，必须为社区卫生服务中心（建筑面积1000平方米）及中心一体化管理的社区卫生服务站（建筑面积150平方米）；

（九）参保单位所属诊所、中医诊所、卫生所、医务室定点条件：内部服务对象500人以上，营业面积应达到100平方米以上，专职（全日制用工，下同）医师至少配备二名、护士至少配备一名，其中一名医师应为中级以上职称，医师执业地点必须在本医疗机构，且至少三名医护人员不得兼职；

（十）民营医院及综合门诊部基本药物备药率在20%以上；

（十一）经营思想端正，服务行为规范，向社会公开作出“质量、价格、服务”三承诺。

第八条 凡具备本办法第六条、第七条所列资格和条件，并愿意承担城镇基本医疗、工伤和生育保险定点服务的医疗机构，可在市人力资源和社会保障行政部门发布开展新增定点医疗机构资格审定工作的通知后，按规定时限和程序向人力资源和社会保障部门提出申请，准备相关申报资料。申报资料应具备的主要内容及装订顺序按以下要求（原件不装订，申报时提供备查）：

（一）定点资格申请报告及申请表；

（二）《医疗机构执业许可证》（副本）和《收费许可证》原件及复印件；

（三）开办时间证明、医疗机构等级证明；

（四）医疗机构概况，医疗机构所处地理方位图、平面布局图及医疗业务用房面积证明（租赁合同、房产证原件及复印件）；

（五）医疗机构全体员工花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等），劳动合同和全员按规定参加社会保险缴费凭证。法定代表人或负责人的身份证及复印件；

（六）专业技术人员职称及学历证明、其他人员职业资格原件及复印件证明；

（七）药品购销清单、药品经营品种清单、医保药品清单、基本药物药品清单（以申报当月药品库存为准）；

（八）计算机设备、网络设备清单和医疗设备情况及购置价格在10万元以上的医疗仪器设备清单（包括购置时间、购置价格、数量）；

（九）药监、物价、工商等部门监督检查合格证明。卫生行政部门出具的一年内无不良投诉，无医疗责任事故，无违法、违规经营行为的证明；

（十）医疗机构管理规章制度目录及文本；

（十一）医保服务承诺书等。

医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点机构资格。

第九条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法规定，按照公开、公正、公平的原则，在每年5月、11月分二次对医疗机构的申请及提供的各项资料进行集中受理、审核、现场复核、综合考评、审定准入名单,并通过人力资源和社会保障网公示,对公示无异议或有异议但核查后情况不实的医疗机构确认定点资格。具体程序如下：

（一）发布通知：市人力资源和社会保障行政部门每次开展新增定点医疗机构资格审定工作前，在咸阳市人力资源和社会保障局门户网站（网址：）发布开展新增定点医疗机构资格审定工作的通知。

（二）申报登记和报送资料：在新增定点医疗机构资格审定工作通知发布后15个工作日内，符合申报定点资格条件的医疗机构，可通过咸阳市人力资源和社会保障局门户网站下载，并按规定填报《定点医疗机构申请表》进行网上申报，市人力资源和社会保障行政部门根据网上申报情况进行确认登记。已通过申报登记的医疗机构，应于申报登记截止日后10个工作日内到指定地点报送相关申报资料。其中，市本级以上的医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门报送。县市区的医疗机构向所在县市区人力资源和社会保障部门报送，县市区人力资源和社会保障部门在10个工作日（含公示时间）内按照规定的审核程序进行初审，并将初审合格、公示无异议的医疗机构资料统一报送市人力资源和社会保障行政部门。

（三）资料审核：市人力资源和社会保障行政部门对申报材料按本办法所规定的条件要求进行审核，符合定点条件、申报资料齐全的，受理定点申请。申报资料不齐全的，退回并告知所欠缺内容，并要求于5个工作日内补齐。逾期未补齐的，视为自动放弃申请。

（四）实地核查：对资料审核合格的，由市人力资源和社会保障行政部门安排时间统一进行实地核查。开展实地核查时，按照定点医疗机构准入条件逐项进行核查。核查组成员要详细记录实地核查情况，严格按照《医疗机构申报定点资格实地核查评分标准》进行核查评分，并签名确认核查结果。

（五）初步评审：市人力资源和社会保障行政部门在资料审核和实地核查评分的基础上，结合其近1年来的经营情况，对医疗机构进行综合评审，按照评分情况从高到低初步确定具备定点资格的医疗机构意见，在市人力资源和社会保障局门户网站公示一周后，提交市人力资源和社会保障局专项会议研究审定。

（六）确认公布：经市人力资源和社会保障局专项会议审议通过后，由市人力资源和社会保障行政部门下发文件确定为定点医疗机构，颁发定点医疗机构资格证书，并向社会公布。

已通过资料审查，但实地核查后未被确认为定点的医疗机构，其已申报的资料不再退回，待下次开展新增定点医疗机构资格审定工作时增补或更新相关资料后，由核查组直接进行实地核查。

第十条  医疗机构有下列情形之一的，人力资源和社会保障行政部门不予受理其定点资格申请：

（一）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的；

（二）取消定点医疗机构资格不满3年的；

（三）停业或歇业的；

（四）不符合申请定点必备资格与条件的；

（五）未按规定时间和内容提供材料，资料不齐全或者提供虚假材料的；

（六）其他影响受理其定点资格申请的情形。

第十一条  市人力资源和社会保障行政部门为已确定为定点的医疗机构颁发定点资格证。定点资格的审定、资格证书的颁发均不收取任何费用。定点医疗机构应在显著位置悬挂统一的定点标牌（标牌由市人力资源和社会保障行政部门设计统一样式，由各定点机构自行制作），供参保人员识别。

定点医疗机构资格有效期为3年，期满愿意继续承担定点服务的，应在有效期满前2个月内，向人力资源和社会保障行政部门提出续效申请。市人力资源和社会保障行政部门审验合格的准予续效，对审验不合格及逾期未申请的取消定点资格。

第三章 定点医疗机构的管理

第十二条  取得定点资格的医疗机构，应在获得定点资格之日起3个月内，配备专（兼）职医疗、工伤和生育保险管理人员，配置满足医疗、工伤和生育保险管理需要的信息管理设备、软件和计算机网络管理人员，分别向医疗、工伤和生育保险经办机构、信息中心申请签订服务协议、开通符合医疗、工伤和生育保险信息安全要求的信息管理系统。逾期无故未办理联网和签订服务协议的，视作放弃定点资格。定点医疗机构联网所需费用由网络运营商及软件开发维护商按其相关规定收取。

第十三条  定点医疗机构配备的与城镇基本医疗、工伤和生育保险管理要求相适应的计算机信息管理系统和计算机管理人员，为确保信息网络运行安全，应严格遵守下列规定：

（一）计算机系统不得接入互联网；

（二）实时联网的设施应符合相关设备配置要求，坚持专机专用，不得安装与业务无关的软件。除特殊业务可使用计算机外，办理业务时必须使用网络终端机；

（三）计算机管理系统应根据城镇基本医疗、工伤和生育保险政策要求及时修改调整；

（四）加强计算机系统的管理和维护，确保信息传输通畅。

第十四条  医疗、工伤和生育保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期原则上为1年，最长不得超过定点资格有效期。服务协议文本由市医疗、工伤和生育保险经办机构结合本办法等规定，按照动态管理原则统一制定。协商签订后的服务协议须报市人力资源和社会保障行政部门备案，暂停服务协议和终止服务协议须及时报备。协议期内如遇政策调整，双方应及时对协议内容进行协商，达成一致后纳入原协议一并执行。

第十五条  定点医疗机构经卫生等部门批准变更名称、执业地点、类别、等级、法人（负责人）等登记内容或停（歇）业的，应在批准变更或停止营业后的30个工作日内，持书面变更或停（歇）业申请、已变更登记资料原件及复印件，到市人力资源和社会保障行政部门办理变更或停（歇）业备案手续（按照“分级管理”的原则，县市区所辖定点机构先向所在县市区人力资源和社会保障行政部门提出申请，由县市区人力资源和社会保障部门按照规定初审合格后，报送市人力资源和社会保障行政部门进行变更或停（歇）业备案）。市人力资源和社会保障行政部门经审核，符合定点条件的，给予办理变更、停（歇）业手续。不符合定点条件的，取消定点资格。

定点机构分立、合并的，应重新申请定点资格；被撤销、关闭等情况的，取消定点机构资格，解除医疗服务协议。

第十六条  定点医疗机构一个年度内停业连续在3个月以上仍未恢复正常营业的，市人力资源和社会保障行政部门将取消其定点资格。3个月以内的，如其恢复正常营业，可向市人力资源和社会保障行政部门提出申请，经重新审核符合定点条件的，恢复其定点资格。

第十七条  定点医疗机构无故未按规定时间办理变更或停（歇）业备案手续的，市人力资源和社会保障行政部门可暂停其定点资格，并通知市人力资源和社会保障局信息中心暂停其刷卡业务。超过3个月仍未来办理变更或停（歇）业备案手续的，视为自动放弃定点资格，服务协议自动终止。期间参保人就医发生的医疗费用，保险基金不予支付，已支付的由经办机构全额追回。

第十八条  定点医疗机构应做好以下工作：

（一）严格执行国家、省和市关于医疗、工伤和生育保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围、支付标准等各方面的规定和管理办法。定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解和掌握医疗、工伤和生育保险相关政策规定，提高业务管理水平，适应开展城镇基本医疗、工伤和生育保险的医疗服务需要。并向参保患者和家属宣传城镇基本医疗、工伤和生育保险政策、医疗收费价格，告知在本机构诊疗能否报销、报销范围和比例；

（二）定点医疗机构应在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医保卡，确保就医参保人员身份与出示的医保卡相符合。允许参保人员持门诊处方到定点零售药店配药；

（三）定点医疗机构按规定做好各种登记，完成病历资料，做到门诊日志与处方相符，住院病人与入院登记相符，出院病人与出院登记相符，检查、治疗、记录相符；

（四）定点医疗机构要坚持“首诊”负责制，因技术设备等条件所限，确需转院的，应按有关规定办理转院手续；

（五）定点医疗机构向参保人员提供医疗、工伤、生育保险范围不予支付或支付部分费用的服务项目、药品，要告知参保人员或其家属，征得同意后方可使用；

（六）定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。对不符合规定的医疗费用，医疗、工伤和生育保险经办机构不予支付，已经支付的费用依法予以追回；

（七）定点医疗机构要制定相应的医疗、工伤和生育保险管理制度，定期自查和考核。按照人力资源和社会保障部门要求设置“医疗、工伤和生育保险政策宣传栏”、“意见箱”，公布医疗、工伤和生育保险咨询与投诉电话。不以医疗、工伤和生育保险定点机构的名义进行任何商业或广告宣传。

第十九条住院管理

（一）定点医疗机构收治参保患者，应合理使用各项检查手段、合理治疗、合理用药、合理收费。参保患者住院后，主管医师应及时检查确诊。定点医疗机构严禁收治不符合住院条件的患者；

（二）自费药品和不属医疗、工伤、生育保险报销范围的医疗费，应在处方上注明“自费”字样；

（三）医务人员不得在患者名下转嫁医疗费，对患者治疗用药的医嘱要详细填写；

（四）患者出院，应出具出院证明。病愈出院时带药应严格按有关规定执行。

第二十条转诊转院管理

（一）参保人确因病情需要转诊转院治疗的，按照逐级转诊转院的原则，由医疗机构出具转诊转院证明，方可转诊转院；

（二）严格掌握转诊转院条件，一般必须符合以下条件之一方可转诊转院：

1、经多方会诊检查仍不能确诊的疑难病；

2、本院无条件开展治疗的疾病；

3、危、重、急病人转院抢救者。

第二十一条门诊管理

（一）参保人凭医疗保险卡挂号就诊。医务人员接诊时，应核对医疗保险卡，做到人、卡相符，杜绝冒名顶替看病；

（二）参保人在定点机构门诊就医，可自主决定在医疗机构配药或持处方到定点零售药店购药；

（三）门诊检查要有检查结果记录，如发现明显的不合理检查，检查费由定点机构负担；医务人员填写的病历、处方、门诊日志，字迹要工整、清晰；

（四）凡本机构能做的检查项目不得转外检查；

（五）严禁让患者重复挂号、重复检查。

第四章 定点医疗机构的监督与考评

第二十二条  医疗、工伤和生育保险经办机构通过日常检查和举报核查，发现定点医疗机构有违反服务协议等违规行为，按协议处理后，须定期向人力资源和社会保障行政部门报告监督检查情况。

第二十三条  定点医疗机构如发生下列行为之一的，市人力资源和社会保障行政部门给予警告，限期整改，同时退回违规医疗费用。

（一）处方药量超过规定的；

（二）不符合转诊、转院条件，擅自转诊转院的；

（三）医保药品备药率(医疗机构医保药品占医保药品目录的比例)低于市医疗保险管理机构规定的；

（四）参保人员投诉查实后仍不及时处理的；

（五）不为参保人员提供费用明细清单的；

（六）未在营业场所醒目位置悬挂公布定点资格标牌、政策宣传、居民医保费代缴业务标识、投诉及举报电话的；

（七）其他违反政策规定的行为。

第二十四条  定点医疗机构有下列行为之一的，市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重暂停定点服务1—12个月，限期整改，退回违规费用，整改期间经办机构中止服务协议。
    （一）医疗收费与医疗记录不符，医务人员搭车开药或多记多收医疗费用的；

（二）擅自提高医疗收费标准，分解医疗收费项目或分解住院的；

（三）推诿重患或降低住院收治标准的；

（四）将不符合出院标准的参保患者劝说出院或利用医疗手段强制患者出院的；

（五）随意减免起付标准金的；

（六）不认真查验就医凭证，发生冒名门诊、冒名住院未及时纠正的；

（七）以药易药、以药易物，将自费项目、自费部分或未经审定的医疗收费项目列入保险基金结付的；

（八）因医疗卫生、药品、物价等方面发生违法违规问题受到有关行政部门处罚的；

（九）少报、瞒报社会保险缴费人数和基数的；

（十）其他违反政策规定的行为。

第二十五条  定点医疗机构发生以下行为之一的，一经查实，市人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格，经办机构解除服务协议，对已支付的违规医疗费用全额追回，并视情节移交相关部门处理。

（一）伪造住院病历骗取保险基金的；

（二）为分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供医疗保险卡刷卡服务的；

（三）将定点医疗机构或部分营业场所承包、出租给其他单位或个人经营的；

（四）变更名称、执业地点、类别、等级、法人等登记内容，无故不按规定到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续，且出现与申报范围不符或服务能力及条件降低情况的；

（五）连续3个月以上未为参保人员提供服务的；

（六）无故不参加资格年审或资格年审不合格的；

（七）《医疗机构执业许可证》过期失效或被相关部门吊销、撤销的；

（八）受到市人力资源和社会保障行政部门责令暂停定点医疗服务，限期整改处理，整改期满，仍不合格的；

（九）其他违反政策规定的行为。

第二十六条  市医疗、工伤和生育保险经办机构、县（市、区）人力资源社会保障部门查处的定点医疗机构违规行为，需取消其定点资格的，市医疗、工伤和生育保险经办机构、县（市、区）人力资源社会保障行政部门将处理意见及有关证据材料报市人力资源社会保障行政部门，由市人力资源社会保障行政部门审核后作出是否取消定点资格决定。

第二十七条  市人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构管理服务实行百分制年度综合考核和资格年度审核。年度综合考核结果作为信用等级管理、兑付质量保证金、续签服务协议、资格年度审核的重要依据，定点医疗机构年度综合考核办法另行制定。定点医疗机构应在定点资格证有效期内，每年办理一次审核备案手续。

第二十八条  根据中省关于定点机构分级管理的要求，对定点医疗机构实行信用等级管理制度，具体按照《咸阳市城镇基本医疗保险定点医药机构信用等级评定管理暂行办法》执行。

第二十九条  公民、法人及其他社会组织有权对定点医疗机构进行监督，监督按照《咸阳市城镇基本医疗保险违规行为监督举报奖励办法》规定执行。

第三十条  医疗、工伤和生育保险经办机构与定点医疗机构之间发生协议内争议，由双方协商解决，也可提请人力资源和社会保障行政主管部门协调解决或通过仲裁、司法途径解决。

第五章  附  则

第三十一条  本办法自2015年1月1日起执行，有效期五年。原《咸阳市城镇职工（居民）基本医疗工伤和生育保险定点医疗机构管理暂行办法》（咸人社发[2010]97号）同时废止。